Целевые значения холестерина

Целевые значения холестерина

Нарушение обмена холестерина в организме приводит к атеросклерозу, когда в сосудах образуются жировые бляшки, постепенно сужающие и закупоривающие их просвет.

Чаще всего при этом в анализе крови обнаруживается повышение общего холестерина и, что особенно важно, холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), а также снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Из ЛПНП образуются бляшки в сосудах (это "вредный", "плохой" холестерин), а ЛПВП этому противодействуют ("хороший" холестерин).

При этих нарушениях доказанно возрастает в несколько раз риск развития инфаркта миокарда.

Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) вредны из-за входящих в их состав насыщенных жирных кислот, источником которых являются твердые жиры животного происхождения. Они содержатся в сале, мясе, печени, мясных продуктах, колбасах, яйцах, сливочном масле и других молочных продуктах.

Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) содержат очень полезные моно- и полиНЕнасыщенные жирные кислоты (омега-кислоты), которые и обладают противоатерогенным (противодействующим развитию атеросклероза) действием. Они имеют растительное происхождение (рапсовое, подсолнечное, оливковое, льняное масла) и входят в состав рыбьего жира (рыба, печень рыбы, морепродукты).

Для снижения уровня холестерина необходима диета, исключающая продукты — источник ЛПНП и увеличивающая потребление продуктов, содержащих ЛПВП, а также клетчатки (овощи, цельнозерновые продукты), которая способствует нарушению всасывания ЛПНП и выведению их через кишечник.

Нередко одной диеты для нормализации уровня холестерина оказывается недостаточно. В таких случаях к ней подключаются препараты, подавляющие образование холестерина в организме — статины.

Для действенной профилактики инфаркта миокарда снижение общего холестерина и ЛПНП обязательно должно достигать необходимо низкого уровня. Он называется целевым. Целевой уровень у каждого конкретного человека зависит от степени его индивидуального риска развития инфаркта миокарда.

При наличии диагноза ИБС, других сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета целевой уровень ЛПНПменее 2,0-1,8 ммоль/л (80 — 70 мг/дл). Уровень ЛПНП, превышающий этот показатель, является основанием для постоянного приема, наряду с диетой, холестериноснижающих препаратов.

Меньший риск: 0–1
факторов риска

³ 190 (4,9) (160–189:
лекарства возможны )

Примечания . Величины приведены в мг/дл и ммолях/л как в оригинале. Расчет риска инфаркта и смерти от КБС осуществляется на основании данных Фремингемского исследования (по Фремингемкой модели), соответствующий калькулятор может быть взят на сайте www . nhlbi . nih . gov / guidelines / cholesterol . * У больных с повышенными триглицеридами используется целевой уровень не-ЛВП ХС 100 мг/дл. * * Факторы риска включают курение сигарет, гипертонию (АД ≥140/90 мм рт ст или применение антигипертензивных лекарств) низкий ХС липопротеинов высокой плотности (

Некоторые требования к гиполипидемическому средству,
рекомендуемому для вторичной профилактики атеросклеротических заболеваний в широкой медицинской практике.

Гиполипидемическое средство, рекомендуемое для осуществления вторичной профилактики у больных с КБС (или её эквивалентами), безусловно, должно обладать высокой специфической активностью. Основная цель применения такого лекарства — предупреждение возможных осложнений (инфаркт миокарда, инсульт) и преждевременной смерти. Важной целью является и возможность избежать серьезных инвазивных вмешательств (операция, чрескожная внутрисосудистая процедура), потребность в которых обычно возникает при обострении заболевания или при его тяжелых симптомах. Соответственно, должна быть доказана способность лекарства предупреждать упомянутые осложнения. Это доказательство может быть получено только в крупных рандомизированных испытаниях на разных контингентах больных.

В настоящее время в России зарегистрированы различные препараты статинов ловастатина, правастатина, флувастатина, симвастатина, аторвастатина и розувастатина. Эти средства имеют разную гиполипидемической активность — от умеренно выраженной (флувастатин, правастатин), до очень высокой (аторвастатин, розувастатин). Все они хорошо охарактеризованы в эксперименте. Однако изученность их клинической эффективности и убедительность сведений о безопасности у человека не одинаковы (рис. 1).

После того как выяснилось, что применение одного из ингибиторов ГМГ КоА редуктазы церивастатина связано с ощутимо повышенным (по сравнению с другими средствами этой группы) риском способного привести к смерти поражения мышц – рабдомиолиза, обострилось внимание к проблеме безопасности гиполипидемических средств, и статинов в частности. Учитывая, что эти средства рекомендуется использовать и они действительно используются у огромного числа людей, даже относительно редкие тяжелые осложнения могут иметь существенное значение. Поэтому предпочтение следует отдавать лекарствам с убедительно подтвержденной безопасностью – как по данным крупных рандомизированных испытаний, так и по опыту длительного и широкого применения в практической медицине.

Соответственно в практических целях гиполипидемические средства целесообразно разделить на хорошо изученные, с доказанной клинической эффективностью и безопасностью, и недостаточно изученные — с хорошо охарактеризованной гиполипидемической активностью, но с пока неизвестным действием на риск возникновения таких событий, как инфаркт миокарда, инсульт, смерть от коронарной болезни сердца.

Хорошо изученные («доказанные») средства из группы статинов.

Ловастатин

Активный гиполипидемический препарат, используемый в дозах от 20 до 80 мг/сут. Редко применяемая, но допустимая доза 80 мг/сут приводит к снижению уровня ХСЛНП, сопоставимому с достигаемым при использовании высоких доз аторвастатина. Ловастатин — первый из статинов, внедренных в широкую практику. Соответственно за время после разрешения к применению у человека к ловастатину в разных дозах экспонировано огромное число больных с атеросклеротичекисми заболеваниями, преимущественно с повышенным ХСЛНП (рекомендуемые стартовые целевые уровни ХСЛНП в «ловастатиновую эпоху» были по современным представлениям довольно высокими).

Положительное действие ловастатина на клиническое течение КБС продемонстрировано на больных, перенесших операции обходного шунтирования коронарных артерий и испытании PostCABG . База для суждения о безопасности существенно шире за счет испытания на практически здоровых людях с гиперхолестериненмией AFCAPS , и очень длительного периода практического применения.

Правастатин

Умеренно активное гипохолестеринемическое средство, действие которого очень хорошо изучено в рандомизированных испытаниях с клиническими конечными точками. В крупных испытаниях ( CARE , LIPID ) у больных КБС показано, что его применение в дозе 40 мг/сут при незначительно повышенном исходном ХСЛНП приводит к уменьшению частоты развивающихся инфарктов миокарда и случаев смерти от атеросклеротических заболеваний. Хорошо документирована и безопасность правастатина.

Однако гиполипидемическая активность этого лекарства явно недостаточна, чтобы в большом проценте случаев обеспечивать достижение современных целевых уровней ХСЛНП.

Флувастатин.

Мало активное гипохолестеринемическое средство с ограниченной доказательной базой. Ощутимое снижение ХСЛНП можно ожидать от суточной дозы не меньшей чем 40-80 мг.

Симвастатин

Очень хорошо охарактеризованное активное гипохолестеринемическое средство. В дополнение к действию на ХСЛНП умеренно повышает холестерин липопротеинов высокой плотности (ХСЛВП). Применяется в дозах от 10 до 40 мг/сут. В Скандинавском исследовании влияния симвастатина на выживаемость больных КБС с гиперхолестеринемией, известном как 4 S , показано, что снижение уровня ХСЛНП симвастатином приводит к уменьшению инфарктов миокарда и случаев смерти от КБС. На контингенте больных 4 S , в котором доля сосудистой смерти среди всех случаев смерти была очень высокой, это сказалось и на смертности от всех причин.

Позже в крупнейшем испытании «Защита сердца» продемонстрирована эффективность симвастатина у широкого спектра больных с КБС и ее эквивалентами. Применение симвастатина сопровождалось уменьшением частоты различных неблагоприятных событий независимо от исходного уровня ХСЛНП. При относительно низком исходном ХСЛНП (уже целевом согласно действовавшим тогда рекомендациям) в процессе лечения симвастатином практически всегда происходило дальнейшее снижение показателя, а клинический эффект не отличался от наблюдаемого у больных с более высокими исходными уровнями ХСЛНП. Соответственно данные HPS явились первым основанием для существенного снижения «стартовых» и целевых уровней ХСЛНП при КБС и ее эквивалентах.

Большое число больных диабетом в HPS (как с признаками атеросклеротического заболевания артерий, так и без них) позволило оценить эффективность симвастатина при этом наиболее важном эквиваленте КБС. Действие препарата на риск сосудистых событий при диабете оказалось таким же или даже более выраженным, чем при заболевании артерий (в частности КБС) без диабета.

Аторвастатин.

К настоящему времени наиболее распространенное и наиболее изученное средство группы статинов. Обладает высокой гипохолестеринемической активностью. Кроме того, аторвастатин существенно снижает уровень триглицеридов. По действию на ХСЛНП аторвастатин превосходит другие разрешенные к применению статины кроме розувастатина. В крупных испытаниях изучена эффективность и соответственно оценена безопасность разных доз препарата, в том числе на значительном числе больных и максимальной дозы 80 мг. Экспозиции к аторвастатину к настоящему времени подвергнуто огромное число людей, в том числе и в странах с хорошей системой учета побочных явлений при применении лекарств.

Читайте также:  Разогнать мозг таблетки

Данные рис.1 показывают, что клиническое изучение аторвастатина проведено на широком спектре пациентов. В проведенных испытаниях благодаря высокой активности препарата был достигнут и поддерживался существенно более низкий уровень ХСЛНП, чем в большинстве длительных исследований других ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы. Многие современные представления о показаниях к применению статинов и целевых уровнях липидов основаны именно на результатах недавно закончившихся испытаний гиполипидемической терапии, в которых использовался аторвастатин.

Подтверждения целесообразности выраженного снижения ХСЛНП
в недавно закончившихся крупных рандомизированных испытаниях

Более интенсивная гиполипидемическая терапия предпочтительна у больных, только что перенесших острый коронарный синдром. Испытание PROVE — IT .

То, что применение аторвастатина (вызванное им снижение уровней липидов), начатое практически независимо от исходного уровня липидов в периоде обострения КБС, способно повлиять на клиническое течение заболевания, продемонстрировано еще в испытании MIRACLE , в котором аторвастатин сравнивался с плацебо. В PROVE — IT была поставлена задача выяснить, до какой степени целесообразно снижать ХСЛНП, чтобы получить больший эффект.

Действие высокой дозы аторвастатина (80 мг/сут) в PROVE — IT сопоставлялось с действием правастатина как средства, вызывающего менее выраженное снижение уровня ХСЛНП. Применение сравниваемых вмешательств начиналось в первые 10 дней госпитализации из-за развития острого коронарного синдрома после стабилизации состояния больных, практически независимо от уровня ХСЛНП. Наблюдение за больными и лечение оцениваемыми гипохолестеринемическими средствами и продолжалось в среднем 2 года.

Во время лечения в группе правастатина ХСЛНП снизился до 2.46, в группе аторвастатина – до очень низкого уровня 1.60 ммоль/л (!), р Эти события произошли у 26.3% больных в группе правастатина и 22.4% — в группе аторвастатина, отражая обусловленное аторвастатином уменьшение риска на 16% ( p =0.005). По сумме же таких событий как смерти, инфаркты миокарда, и срочные реваскуляризации миокарда различие составило 25%.

Превосходство высокой дозы аторвастатина над стандартной правастатина проявилось уже через 30 дней и сохранялось на протяжении всего испытания. Это превосходство аторвастатина (и более активного снижения уровней липидов) отмечено во всех подгруппах, анализ результатов в которых был запланирован заранее: среди мужчин и женщин, больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда, больных с диабетом и без него. Как и следовало ожидать, наибольшей (-34% по первичной конечной точке) разница между двумя режимами терапии статинами была у больных с более высоким исходным уровнем ХСЛНП (превышавшем 3.23 ммоль/л).

Таким образом, у больных, недавно перенесших ОКС, очевидно целесообразно раннее и продолжительное снижение ХС ЛНП до уровней, существенно более низких, чем те, которые представлены в табл.1.

Более интенсивная липид-снижающая терапия предпочтительна у больных стабильной КБС. Испытание TNT.

Гипотеза о том, что снижение ХС ЛНП с помощью статина существенно ниже установленного в 2003 году целевого уровня 2.6 ммоль/л позволит получить лучший клинический результат и при стабильной КБС, проверялась в испытании «Лечение до новых целей» ( Treating to New Targets — TNT ) [7]. Различие в уровнях ХСЛНП между двумя крупными группами больных с клинически явной КБС и невысоким ХСЛНП (менее 3.4 ммоль/л) в этом исследовании обеспечивалось использованием двух доз аторвастатина – 10 и 80 мг/сут. Длительность наблюдения за больными и их лечения – около 5 лет. На протяжении этого времени средние уровни ХСЛНП в группах больных, рандомизированных к аторвастатину 80 и 10 мг соответственно составили 2.0 и 2.6 ммоль/л.

Основным показателем эффективности лечения в TNT была частота возникновения «основных сердечнососудистых событий», к которым относили, смерть от КБС, не приведший к смерти (нефатальный) и не связанный с инвазивной процедурой инфаркт миокарда, оживление после остановки сердца, и фатальный или нефатальный инсульт. Такие события возникли у 8.7% больных, получавших 80 мг, и у 10.9% больных, получавших 10 мг аторвастатина. Это отражало относительное уменьшение риска основных сердечнососудистых событий при интенсивной гиполипидемической терапии на 22% (р

Таким образом, интенсивная липид-снижающая терапия аторвастатином больных стабильной стенокардией с ХСЛНП, близким к тому, который все еще считается целевым при КБС (табл.1), обеспечила значимое клиническое преимущество по сравнению с менее активным лечением этим препаратом в дозе 10 мг/сут.

Частота коронарных событий в обеих группах была низкой. Причем в группе получавших 10 мг аторвастатина она была ниже, чем в группах статина в проведенных ранее плацебо контролированных исследованиях по вторичной профилактике среди больных с риском, сходным с риском больных TNT . И, несмотря на это, частота возникновения таких событий в группе аторвастатина 80 мг оказалась существенно меньшей. Испытание показало, что зависимость между снижением уровня ХС ЛНП и уменьшением риска осложнений КБС, наблюдавшаяся в предшествующих испытаниях эффективности статинов, сохраняется и в области очень низких уровней ХС ЛНП.

Смертность от КБС в обеих группах также была очень низкой (в сравнении с предшествовавшими исследованиями эффективности статинов во вторичной профилактике) и коронарные смерти составили только одну треть от всех случаев смерти. Вследствие этого 20-ти процентное уменьшение риска смерти от КБС в группе рандомизированных к 80 мг аторвастатина оказалось недостаточным для изменения риска смерти от любой причины.

В обеих группах ведущей несердечнососудистой причиной смерти был рак (преимущественно легких и желудочно-кишечный), другими причинами были болезни дыхательной системы, инфекции, дегенеративные и метаболические заболевания. Первый автор публикации результатов TNT J . LaRosa особо подчеркнул значение того факта, что « TNT было первым крупным исследованием эффективности статина, в котором сердечнососудистые заболевания не были ведущей причиной смерти».

Более интенсивная липид снижающая терапия предпочтительна в профилактике повторного инфаркта миокарда. Испытание IDEAL.

В очередной раз результаты снижения ХСЛНП до уровня, близкого к содержащемуся в действующих руководствах (табл. 1), и до уровня, близкого к «альтернативному», предложенному в рекомендациях экспертов НОПХ США в 2004 году (табл.2) сопоставлены в испытании IDEAL (Нарастающее уменьшение конечных точек агрессивным снижением липидов). Это испытание было проспективным рандомизированным открытым, с ослепленной оценкой конечных результатов. Включенные 8888 больных, ранее перенесших инфаркт миокарда, были в случайном порядке распределены к получению высокой дозы аторвастатина (80 мг/сут) или обычной дозы симвастатина (20 мг/сут). Во время лечения, которое продолжалось около 5 лет (медиана длительности 4.8 года), средний ХСЛНП был 2.69 ммоль/л в группе симвастатина и 2.1 ммоль/л – в группе аторвастатина. ХСЛВП был не намного, но достоверно выше в группе симвастатина.

В качестве главного (первичного) показателя для оценки эффективности сравниваемых вмешательств была избрана частота возникновения «основных коронарных событий». К таким событиям относили смерть от КБС (коронарную смерть), подтвержденный нефатальный острый инфаркт миокарда, или остановку сердца с последующим оживлением). Достоверной разницы между группами по этому суммарному показателю выявлено не было. Однако по одному из его компонентов — частоте нефатальных (т.е. непосредственно не приведших к смерти) острых инфарктов миокарда различие оказалось в пользу более агрессивного снижения ХСЛНП. Таких инфарктов в группе аторвастатина 80 мг/сут было на 17% меньше (р=0.02).

Многое в результатах IDEAL (также как и в результатах TNT ) указывает на то, что достигнут определенный предел, за которым снижения ХСЛНП уже не сопровождается дальнейшим улучшением важнейших клинических показателей, прежде всего смертности. Выше было отмечено, что уже в TNT сердечно-сосудистые заболевания не были основной причиной смерти больных и на общую смертность более выраженное снижение ХСЛНП высокой дозой аторвастатина положительного влияния не оказало. Но в IDEAL не было и влияния на смерти от КБС.

Читайте также:  Не идет жим лежа что делать

Конечно, можно предполагать, что меньшая частота нефатальных инфарктов миокарда в дальнейшем, через промежуток времени, больший, чем длительность наблюдения за больными в IDEAL скажется, например, на частоте сердечной недостаточности, на качестве жизни больных. Но пока это остается только предположением.

Наиболее важным результатом IDEAL было подтверждение безопасности как высоеких доз аторвататина, так и достигаемого с при их применении выраженного снижения ХСЛНП.

Длительное поддержание низких уровней ХСЛНП безопасно.

Три крупных испытания аторвастатина при КБС (PROVE-it, TNT и IDEAL ) , в которых было достигнуто и поддерживалось на протяжении длительного времени выраженное снижение ХСЛНП, дали большой материал как для характеристики безопасности как этого препарата, так и поддержания на протяжении длительного времени низкого уровня ХСЛНП. Единственным отличием групп больных, в которых проводилось агрессивное гиполипидемическое лечение аторвастатином, была несколько большая частота (но малая по абсолютной величине) случаев повышения активности печеночных ферментов.

Переносимость и безопасность в PROVE- IT .

Доли больных с повышением аланиновой аминотрансферазы более чем в три раза по сравнению с верхней границей нормы (ВГН) составили 1.1 и 3.3% соответственно в группах правастатина и аторвастатина (р

Сведения о безопасности в TNT .

Частота устойчивых повышений уровней печеных аминотрансфераз была 0.2% в группе получавших 10 мг и 1.2% — в группе получавших 80 мг аторвастатина ( p (ни в одном случае не присутствовали все необходимые критерии) было 2 в группе активного снижения ХСЛНП аторвастатином в дозе 80 мг/сут и 3 – в группе меньшей дозы аторвастатина.

Характеризуя безопасность высокой дозы аторвастатина C . Cannon , основной исследователь PROVE — IT , отметил: «Поразительно, что в TNT у 99% больных группы аторвастатина 80 мг не требовалось изменения дозы препарата. Если вспомнить о антигипертензивных средствах, ингибиторах АПФ или блокаторах ангиотензиновых рецепторов, то их приходится титровать, увеличивая и уменьшая дозы. Здесь же [в TNT ] только у 1% больных, сразу ставших принимать высокую дозу, потребовалась ее коррекция».

Переносимость и безопасность в IDEAL .

Наглядная характеристика безопасности выраженного снижения ХСЛНП и высокой дозы аторвастатина представлена на таблице 3. Видно, что в IDEAL в группе аторвастатина 80 мг чаще отмечались некоторые, редкие по абсолютной частоте, жалобы. Более частым (но также редким по абсолютной величине) в этой группе было повышение активности печеночных ферментов. Что же касается такого более серьезного явления как миопатия, то по данным субъективной оценки самими исследователями оно возникало чрезвычайно редко в обеих группах. Реальных же, подтвержденных объективными данными, случаев миопатии не было вообще.

Частота нежелательных явлений (событий) и повышений уровней печеночных ферментов в IDEAL

Нежелательные (побочные) явления (события)

Симв а — ,
число (%)
( n = 4449)

Аторв а — ,
число (%)
( n = 4439)

Явления (события) приведшие к окончательному прекращению приема испытуемого лекарства, возникавшие с частотой ≥0.5% в любой из групп лечения

КЛИНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К БОЛЕЕ ШИРОКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

(ПО МАТЕРИАЛАМ ЗАРУБЕЖНОЙ ПРЕССЫ)

Недавно опубликованные рекомендации третьей Национальной образовательной программы по холестерину (National Cholesterol Education Program III — NCEP III) [1] содержат ряд новых клинических предложений службам здравоохранения и пациентам. В этих рекомендациях представлены более строгие критерии целевых уровней липидов и более широкий подход к оценке риска, которые направлены на профилактику преждевременной смерти и инвалидности, обусловленных ишемической болезнью сердца (ИБС) и инсультом. Согласно новым рекомендациям значительно большее число пациентов являются кандидатами для улучшения липидного профиля, особенно в плане первичной профилактики.

Рис. 1. Взрослые лица в США, приемлемые для терапевтических изменений образа жизни, включая диету и медикаментозную терапию по данным Adult Treatment Panel (ATP) II и АТР III (адаптировано из USA Today [2]).

Установлено, что непосредственным результатом использования новых рекомендаций NCEP III будет увеличение с 52 млн. до 65 млн. числа взрослых граждан США, у которых для снижения липидов потребуются терапевтические мероприятия по изменению образа жизни, включая диету, а также почти 3-х кратное увеличение, с 13 млн. до 36 млн. числа лиц, у которых будет необходима медикаментозная терапия (рис. 1) [2]. Данное сообщение посвящено определению и характеристике нелеченных пациентов, у которых изменение уровня липидов может оказать положительное действие, а также суммирует данные об эффективности, безопасности и стоимости различных статинов — класса препаратов с наиболее выраженным и доказанным действием, являющимся основой для их более широкого применения [З].

Общая оценка риска

Рекомендации NCEP II [4] предлагали медицинским работникам прежде всего учитывать наличие в анамнезе пациентов коронарных событий (вторичная или первичная профилактика), а затем принимать решение о назначении терапии, основываясь на уровнях общего холестерина (ХС) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП). Напротив, новые рекомендации NCEP III [1] расширяют прежний перечень сердечно-сосудистой патологии, включая в него практически все окклюдирующие заболевания сосудов сердца (то есть, стабильную и нестабильную стенокардию, перенесенные ангиопластику или аортокоронарное шунтирование), а также головного мозга (то есть, ишемический инсульт, преходящие ишемические атаки, клинически значимые стенозы сонных артерий) и периферических артерий, акцентируя внимание прежде всего на оценке общего риска, а не показателей липидного спектра. Общая оценка риска включает количественное определение риска развития ИБС за 10-летний период. Подобная количественная оценка основана на повой и важной концепции рисков, эквивалентных ИБС. (3 новых рекомендациях сахарный диабет переведен из категории главных факторов риска в разряд эквивалентов ИБС. Таким образом, все больные сахарным диабетом должны лечиться так же агрессивно, как пациенты, выжившие после события, произошедшего вследствие окклюзии сосудов сердца, головного мозга и периферических артерий. Согласно этой концепции пациент, которому должна проводиться первичная профилактика в связи с наличием риска, эквивалетного ИБС, может иметь абсолютный риск развития первого события равный или превышающий таковой у больного, которому должна проводиться вторичная профилактика для предотвращения повторного события. Более того, больные, нуждающиеся в первичной профилактике, нс’ имеющие рисков, эквивалентных ИБС, но имеющие множественные факторы риска, также могут иметь 10-летний риск, который равен или превышает таковой у пациентов, нуждающихся во вторичной профилактике (т.е., выживших после ранее перенесенного события), но не имеющих дополнительных факторов риска. Таким образом, врачам предлагается количественно оценивать 10-летний риск у всех пациентов с 2-мя или более факторами риска, нуждающихся в первичной профилактике, с помощью Фрамингемской системы оценки риска (Framingham Risk Assessmeni System) [5]. Эта оценка общего риска включает но возраст, уровень общего ХС, курение, уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) и уровень систолического артериального давления. Если абсолютный риск составляет 20% и более, при проведении первичной профилактики больной должен получать такую же агрессивную терапию, как больной, который ранее перенес сердечно-сосудистое событие. Новые рекомендации NCEP III также содержат цели, которых следует добиваться при проведении первичной профилактики у пациенток с высоким риском, обусловленным множественными метаболическими факторами риска или метаболическим синдромом. В настоящее время в США метаболический синдром является одной из основных клинических и общественных проблем. Клиническая проблема в данном случае обусловлена тем, что общий риск у пациентов, требующих первичной профилактики вследствие множественных метаболических факторов риска, намного превышает арифметическую сумму рисков, обусловленных каждым из данных факторов в отдельности. Значимость данной проблемы для здравоохранения определяется тем, что метаболический синдром имеется более чем у 25% взрослых граждан США. Согласно рекомендациям NCEP III, для постановки диагноза метаболического синдрома достаточно сочетания любых трех из пяти факторов риска, включающих абдоминальное ожирение (талия > 101,6 см у мужчин и >88,9 см у женщин), низкий уровень ХС-ЛПВП ( 150 мг [1,69 ммоль/л], повышение артериального давления (систолического >130 мм. рт. ст. или диастолического >85 мм.рт.ст.) и высокий уровень гликемии натощак (>110 мг/дл [6,11 ммоль/л]).

Читайте также:  Быстрая тренировка как называется

Критерии и цели для изменения уровня липидов

Для всех больных с ранее перенесенными сосудистыми событиями и риском, эквивалентным ИБС, или 10-летним риском в 20% и более, целевым уровнем ХС-ЛПНП является уровень менее 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) (табл. 1). Для пациентов с 10-летним риском от 10 до 19%, нуждающихся в первичной профилактике, целевым уровнем ХС-ЛПНП является уровень менее 130 мг/дл (3,36 ммоль/л). Наконец, если риск составляет менее 10%, целевым уровнем ХС-ЛПНП является уровень менее 160 мг/дл (4,14 ммоль/л). В добавление к этому, в новых рекомендациях NCEP представлены два новых целевых уровня липидов. Во-первых, новые рекомендации NCEP поднимают уровень ХС-ЛПВП, считающийся низким, до значений менее 40 мг/дл (1,03 ммоль/л) (а не 35 мг/дл [0,90 ммоль/л]). Во-вторых, новые рекомендации снижают уровень ТГ, определяемый как высокий, до уровня выше 150 мг/дл (1,69 ммоль/л) (а не 200 мг/дл [2,26 ммоль/л]).

Скрининг и лечение

Новые рекомендации предлагают основывать начальный скрининг на определении натощак уровней общего ХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП и ТГ. У пациентов с уровнем ТГ выше 200 мг/дл (2,26 ммоль/л) врачам рекомендую] проводить коррекцию как уровня ХС-ЛПВП, гак и уровня ХС-не-ЛПВП, нового линидного показателя, который определяется как комбинация уровней ХС-ЛПНП и холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП).

Терапевтические изменения образа жизни

К сожалению большинство граждан США предпочитает принимать таблетки вместо отказа от нездорового образа жизни [6, 7]. Тем не менее, терапевтическое изменение образа жизни оказывает значительное и обычно более выраженное чем аддитивное действие в отношении снижения риска [I]. Кроме того, эффективность медикаментозной терапии статинами усиливается за счет благоприятных терапевтических изменений образа жизни, включая диету. В плане диетических рекомендаций для снижения ХС-ЛПНП врачи должны советовать ограничивать употребление насыщенных жиров менее 7% от общей калорийности пищи и холестерина менее 200 мг/сут, а также употреблять растительные станолы и стеролы и продукты с вязкими (растворимыми) волокнами. Станолы и стеролы содержатся в определенных видах маргарина и приправ к салатам. Источники растворимых волокон включают бобовые, зерновые культуры, фасоль, различные фрукты и овощи. Подобные изменения образа жизни, включая диету, по всей видимости, оказывают положительное влияние не только на риск развития ИБС, но и на некоторые формы рака, особенно толстого кишечника и матки, а возможно, и молочной железы.

Таблица 1. Критерии ХС-ЛПНП для определения целей и начала терапевтических изменений образа жизни или лекарственной терапии*.

Группа риска Целевой уровень ХС-ЛПНП, мг/дл Уровни ХС-ЛПНП, мг/дл, которые следует учитывать
Терапевтические изменения образа жизни Медикаментозная терапия
Наличие ИБС;
риск, эквивалентный ИБС;
или 10-летний риск >20%
100 > 100 (120-129 по усмотрению)
10-летний риск 2 факторов риска 130 >130 (10-летний риск 10-19%)
0-1 факторов риска 160 > 160 (160-189 по усмотрению)

* Адаптировано из Доклада комиссии экспертов по выявлению, оценке и лечению высокого уровня холестерина у взрослых. 1 ХС-ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности; ИБС — космическая болезнь сердца. Для перевода холестерина в миллимоли нa литр умножьте на 0,02586.

Медикаментозная терапия

Хотя несколько групп препаратов, выписываемых врачом или отпускаемых без рецепта, способны благоприятно изменять липидный спектр, NCEP III рекомендует практически у всех пациентов, нуждающихся в медикаментозной коррекции уровня липидов, в качестве препаратов первого выбора использовать ингибиторы 3-гидрокси-Зметилглутарил коэнзима А редуктазы, или статины [I].

У больных, нуждающихся в первичной профилактике, для которых целевой уровень ХС-ЛПНП составляет ниже 130 мг/дл (3,36 ммоль/л), NCEP III предлагает начинать медикаментозную терапию одновременно с терапевтическими изменениями образа жизни. Статины снижают уровни общего ХС, ХС-ЛПНП и ТГ, а также повышают уровни ХС-ЛПВП. Что касается уровней ХС-ЛПВП, то обе его большие фракции, а именно 2 и 3, оказывают защитное действие в отношении ИБС [8, 9]. Более того, при лечении смешанных дислипидемий статины также остаются препаратами первого выбора. Подавляющее большинство пациентов (>90%), у которых будет проводиться терапия, достигнут целей, рекомендуемых NCEP, при снижении уровня ХС-ЛПНП примерно на 35% [10]. В обзоре, или мета-анализе, исследований вторичной и первичной профилактики у пациентов, рандомизированных в группы приема статинов, отмечалось снижение уровня холестерина на 22% и уровня ХС-ЛПНП на 30%. Эти положительные изменения сопровождались достоверным снижением рисков инфаркта миокарда, инсульта и сосудистой летальности, а также общей летальности [3, II].

Относительные польза, риск и стоимость различных статинов

В настоящее время доступны 5 статинов (аторвастатин, флувастатии, ловастатин, правастатин и симвагтатин). Что касается положительных эффектов 112], все эти препараты снижают уровни ХС-ЛПНП по меньшей мере от 30 до 35%, но обычные начальные дозы аторвастатина, флувастатина и симвастагина приводят даже к большему снижению. Более высокие дозы позволяют еще в большей степени

уменьшить уровни ХС-ЛПНП при относительно меньшем повышении уровней ХС-ЛПВП. Все статины имеют приемлемый профиль безопасности. Вызванные статинами дисфункция печени и миопатия возникают редко. Комбинация статинов с никотиновой кислотой или фибратами позволяет в большей степени повысить уровни ХС-ЛПВП и снизить ТГ, но может повысить риск развития миопатии. В связи с этим можно упомянуть, что церивастатин был недавно добровольно удален с рынка из-за случаев смерти вследствие рабдомиолиза, который, вероятно, развивался в основном за счет неблагоприятного идиосинкразического взаимодействия с гемфиброзилом, а также вследствие использования больших начальных доз [13]. При использовании флувастатина и правастатина можно ожидать меньшего взаимодействия с другими препаратами вследствие иных путей метаболизма. В отличие от других статинов флувастатин и правастатип не являются липофильными. Кроме того, ингибиторы метаболизма [14], включающие дилтиазем, эритромицин, верапамил и сок грейпфрута, не повышают концентрацию флувастатина или правастатина. Эти теоретические соображения могут иметь важное клиническое значение для больных, которым необходима комбинированная медикаментозная терапия для коррекции липидного профиля или лечения других сопутствующих заболеваний, например, сахарного диабета или гипертонии. Эти препараты могут иметь важную область клинического применения и использования в здравоохранении при лечении пациентов с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Как сама ВИЧ инфекция, так и терапия ингибиторами протеаз могут способствовать развитию крайне неблагоприятного ли-нидного профиля [15]. Несмотря на риск развития миопатии вследствие лекарственного взаимодействия, статины, несомненно, являются препаратами выбора для снижения риска ИБС у этих пациентов. В недавно проведенном небольшом рандомизированном исследовании при назначении ингибиторов протеаз здоровым добровольцам повышение концентрации статинов составило 0% для правастатина, 79% для аторвастатина и 3059% для симвастатина. В отношении стоимости статинов, основанной на оптовых ценах лечения на один день, опубликованные данные представляют диапазон от низкой стоимости для флувастатина, составляющей $1,92, до крайне высокой для симвастатина, составляющей $4,16.17 В табл. 2 суммированы относительные преимущества, риск и стоимость при лечении начальными дозами различных статинов.

Таблица 2. Относительные польза, риск и стоимость наиболее распространенных начальных доз различных статинов, основанная на оптовых ценах лечения на один день.

Ссылка на основную публикацию
Худеем с клетчаткой
Пищевые волокна или клетчатка относятся к разряду не перевариваемых углеводов. В упрощённом варианте — это жмых, остающийся после отжима соков...
Хлебцы щедрые ржаные состав
Такой продукт как злаковые хлебцы был изобретен в конце прошлого столетия. Поэтому можно сказать, что хлебцы - это продукт будущего...
Хлопья fitness отзывы
Вернуться к полной версии записи «Хлопья фитнес 14 дней»… Ела их только на завтрак 2 недели. Покупала сначала с шоколадом,...
Худеем с малышевой меню
Не упустите шанс получить скидку! Специальное предложение при покупке мужского и женского набора Диета для женщин Диета для мужчин Индекс...
Adblock detector