Травмы живота и таза

Травмы живота и таза

Среди всех ранений 2-6%, среди всех убитых около 25%, сре­ди умерших па БМП и МПП около 30%.

Классификация:

1. Открытые неогнестрельные и огнестрельные повреждения:

— непроникающие ранения без повреждения внутренних ор­ганов;

— проникающие ранения с повреждением паренхиматозных органов, полых органов, полых и паренхиматозных органов, органов забрюшинного пространства, позвоночника;

2. Закрытые повреждения живота:

— ушибы брюшной стенки;

— закрытые повреждения полых органов;

— закрытые повреждения паренхиматозных органов:

— закрытые повреждения полых и паренхиматозных органов;

— закрытые повреждения почек.

В современной войне следует ожидать существенного утяжеле­ния ранении и закрытых повреждении органов брюшной полости.

Увеличится число закрытых повреждении, сочетанных, множествен­ных и комбинированных поражении. Особо тяжело будут проте­кать “шариковые” ранения — множественность; самая разнообразная локализация входных отверстий (часто на спине), тяжелые одномоментные повреждения различных внутренних органов из-за резких изменений направления движения шарика, более обшир­ные разрывы органов, увеличение числа торакоабдоминальных ранений. Определенные трудности для диагностики представят ранения стреловидными элементами — малозаметность входных отверстии как на брюшной стенке, так и на органах живота.

Диагностика закрытых повреждений живота

Повреждение полых органов — боль в покое и при попытке пальпации, сухой язык, частый пульс, доскообразный живот, от­сутствие перистальтики, отсутствие печеночной тупости, при рент­генографии — газ над диафрагмой или в боковых отделах при латеропозиции.

Повреждения паренхиматозных органов — симптомы кровопотери, симптомы накопления жидкости и брюшной полости.

Закрытые повреждения почек — гематурия, нечеткость контуров подвздошно-поясничной мышцы на рентгенограмме из-за ге­матомы, обязательно выполняется внутривенная урография для исключения затекания контраста в околопочечную клетчатку (тогда показана люмботомия).

Закрытые повреждения поджелудочной железы — забрюшинная гематома, боль опоясывающая в верхней половине живота, повышение уровня диастазы.

Закрытые повреждения забрюшинного отдела двенадцатипер­стной кишки: — боль в верхней половине живота и в поясничной области, признаки формирующейся забрюшинной флегмоны, мо­гут быть признаки высокой кишечной непроходимости.

Диагностика открытых повреждений живота:

Абсолютные признаки проникающего ранения:

1. Выпадение сальника или кишки;

2. Истечение из раны кала, желчи, мочи;

3. Симптомы перитонита.

Существенные признаки проникающего ранения:

Сухой язык, частый пульс, задержка стула и газов, отсутствие перистальтики, мышечная защита, положительные симптомы разд­ражения брюшины, исчезновение печеночной тупости, укорочение перкуторного звука в отлогих местах.

Специальные диагностические приемы:

— сопоставление входной и выходной ран при сквозном ране­нии;

— пальцевое исследование прямой кишки (кровь свидетельст­вует о проникающем ранении в толстую кишку);

— определение величины кровопотери;

— диагностическая лапаротомия (минилапаротомия у тяже­лых больных с политравмой, когда необходимо достоверно исклю­чить кровотечение в живот или повреждение полых органов жи­вота);

Сочетанная травма живота и таза относится к числу наиболее тяжелых, чрезвычайно сложных в диагностическом и лечебном плане повреждений.

У 87% больных травма сопровождается шоком, кровоизлиянием в тазовую клетчатку с распространением в забрюшинное пространство.

Источником кровотечения при переломах костей таза является обильно развитая сосудистая сеть тазовых костей, венозных сплетений и крупных магистральных сосудов тазовой области.

Анатомической предпосылкой для возникновения забрюшинных кровоизлияний служит связь фасциально-клетчаточных пространств таза с забрюшинным пространством, заполненным рыхлой клетчаткой, которая, как губка впитывает в себя излившуюся кровь.

При переломах 1—2 костей переднего полукольца таза кровотечение в мягкие ткани происходит в течение нескольких часов и обычно не превышает 500— 1000 мл. Падения артериального давления не наблюдается.

Более обширные повреждения костей таза сопровождаются шоком I—III степени, при этом внутритканевые гематомы достигают 1000—1500 мл.

При массивных переломах костей таза кровотечение в мягкие ткани имеет профузный характер. Сопоставление количества излившейся в забрюшинное пространство крови с относительной плотностью и ОЦК позволило определить приблизительную величину кровоизлияний. Она достигает 2—3 л и более, причем кровопотеря происходит со скоростью 800—1000 мл/ч и имеет профузный характер, мало отличающийся от кровотечений при массивных повреждениях внутренних органов. Это обстоятельство в значительной степени определяет тяжесть состояния больных, трудности диагностики повреждений внутренних органов брюшной полости и высокую летальность. До 10,5% больных поступают в стационар в крайне тяжелом состоянии, иногда терминальном, и умирают в первые минуты или первый час после поступления в стационар от шока и кровопотери, несмотря на интенсивные реанимационные мероприятия.

Всем известны трудности клинической, рентгенологической, лабораторной диагностики закрытых и открытых повреждений живота. При сочетании этих повреждений с переломами костей таза положение с диагностикой и лечением еще более усугубляется.

Повреждение органов брюшной полости при переломах таза встречается от 6,6 до 26,3% случаев. Наиболее часто наблюдаются внутрибрюшные разрывы мочевого пузыря (32%). Диагностика их относительно проста и приведена выше.

Диагностировать повреждения других органов брюшной полости труднее из-за сходной клинической картины, кровотечения в брюшную полость и забрюшинную клетчатку (как известно, кровотечение в тазовую и забрюшинную клетчатку имеет профузный характер и может рецидивировать после самопроизвольной временной остановки, достигая 1,5—3 л).

Как общие, так и местные симптомы при забрюшинных кровотечениях бывают схожи, а иногда полностью совпадают при разрыве задней париетальной брюшины и прорыве забрюшинной гематомы в брюшную полость (по нашим данным, у 5% больных).

При переломах костей таза она характеризуется тупыми болями в животе, напряжением мышц брюшного пресса, притуплением перкуторного звука в отлогих местах живота, не изменяющего своих границ при перемене положения тела больного. Последний признак выявить почти не удается из-за повреждения костей таза. Наблюдается ранний парез кишечника. При схожести клинической картины все же следует отметить, что более постоянным признаком забрюшинной гематомы является ранний парез кишечника. Вздутие кишечника при повреждении внутренних органов живота развивается обычно в более поздние сроки, во второй фазе перитонита. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с переломами костей переднего полукольца таза чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется в нижней половине брюшной стенки.

Читайте также:  Отжимания группы мышц фото

Для дифференциальной диагностики (и как противошоковое мероприятие) применяют внутритазовую блокаду по Школьникову с обеих сторон. При отсутствии повреждения органов брюшной полости через 30—40 мин после блокады брюшная стенка становится мягкой.

Точность дифференциальной диагностики повреждений органов брюшной полости и забрюшинной гематомы при переломах костей таза в значительной степени повышается при использовании лапароцентеза и лапароскопии.

Классификация забрюшинных кровоизлияний при переломах костей таза:

  1. Нижние кровоизлияния — распространяются из полости малого таза кверху до уровня V поясничного позвонка. Кровопотеря при этих гематомах составляет 250—500 мл. Гемотрансфузии показаны только при значительном снижении гематологических показателей.
  2. Средние кровоизлияния — распространяются от V до II поясничного позвонка, чаще бывают односторонними. Кровопотеря составляет 1000—1500 мл. Гемотрансфузии проводят с целью выведения больного из состояния шока, а также в последующие дни для профилактики глубокой и стойкой анемии.
  3. Большие кровоизлияния — распространяются от поясничного до XII грудного позвонка (т. е. до уровня поджелудочной железы и чревного сплетения), почти всегда сопровождаются резко выраженными симптомами «острого живота». Кровотечение в подобных случаях имеет профузный характер и достигает 2—3 л и более. Таким больным назначают струйное переливание больших доз крови (Зли более). После стабилизации артериального давления выше критического уровня (80— 90 мм рт. ст.) необходимо повторно перелить кровь в течение нескольких дней для ликвидации глубокой анемии.

Основные лечебные мероприятия при сочетанных повреждениях органов брюшной полости и таза должны быть направлены на борьбу с шоком, кровотечением и перитонитом. При клинической картине внутрибрюшного кровотечения операцию выполняют на фоне активных реанимационных мероприятий в 2 этапа: вначале быстрая лапаротомия и временная остановка кровотечения, затем массивная гемотрансфузия (а при отсутствии противопоказаний — аутотрансфузия) до выведения пострадавшего из тяжелого состояния и стабилизации гемодинамики. Только после этого операция может быть продолжена.

При клинической картине развивающегося перитонита с операцией спешить не следует. Вначале проводят комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление нарушений водно-электролитного баланса, белкового обмена, улучшение микроциркуляции и т. д., и лишь после этого следует предпринимать лапаротомию. Указанные мероприятия должны осуществляться не более чем 11/2 — 2 ч.

Техника операций при повреждениях различных органов подробно изложена в соответствующих разделах. Следует учитывать, что на фоне тяжелого состояния при сочетанных повреждениях органов брюшной полости и таза следует отказываться от сложных восстановительных операций в пользу щадящих простых вмешательств (ушивание ран, выведение поврежденной кишки на кожу, наложение стомы и т.д.). Во время операции нужно ввести зонд в тонкую кишку (зонд Миллера — Эбботта) для предупреждения застоя жидкости при парезе кишечника в послеоперационном периоде. При разрывах полых органов брюшная полость хорошо дренируется, обильно орошается раствором антибиотиков широкого спектра действия. При необходимости проводят перитонеальный диализ полиионными растворами. Антибиотики назначают не только в брюшную полость, но и внутримышечно, внутривенно. Коррегируют белковый обмен и водно-электролитный баланс.

Интенсивная терапия после операции должна осуществляться не менее 1—1,5 нед. Необходим постоянный контроль за диурезом, гемодинамикой, клиническими и биохимическими показателями крови. Лечение переломов костей таза проводят в зависимости от характера повреждения. Различают следующие переломы костей: 1) краевые, не участвующие в образовании тазового кольца; 2) тазового кольца без нарушения его непрерывности; 3) нарушающие непрерывность тазового кольца; 4) дна вертлужной впадины, в том числе ее края и дна, и переломы дна с центральным вывихом бедра. При сочетанном повреждении органов брюшной полости и костей таза больные первых двух групп активному ортопедическому лечению не подлежат. Им назначают главным образом новокаиновые блокады мест переломов, создают удобное положение в постели с умеренным разведением ног и сгибанием их в суставах с помощью подколенных валиков.

В связи с общим тяжелым состоянием больных с повреждением органов брюшной полости и переломами костей тазового кольца с нарушением его целости в раннем послеоперационном периоде специализированного лечения не проводят. Применяют лечение положением «лягушки» с подкладыванием валика или шины Брауна под нижние конечности с умеренным сгибанием их в тазобедренных и коленных суставах и разведением или сведением конечностей в зависимости от смещения отломков лобковых и седалищных костей.

Лечение положением «лягушки» хорошо переносят больные, и оно легковыполнимо в остром периоде травмы. При переломах переднего полукольца костей таза с расхождением отломков, Х-образном переломе или одновременном разрыве симфиза применим гамачок на раме Брауна. Однако лечение гамачком пострадавшие переносят плохо, главным образом из-за пареза кишечника в послеоперационном периоде. Сдавление живота с боков усиливает боли в животе.

Читайте также:  Как сделать маску из алоэ для лица

Травмы живота – обширная группа тяжелых повреждений, в большинстве случаев представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми. Открытые чаще всего возникают вследствие ножевых ранений, хотя возможны и другие причины (падение на острый предмет, огнестрельное ранение). Причиной закрытых травм обычно становятся падения с высоты, автомобильные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Тяжесть повреждения при открытой и закрытой травме живота может варьироваться, но особую проблему представляют закрытые травмы. В этом случае из-за отсутствия раны и внешнего кровотечения, а также из-за сопутствующего таким повреждениям травматического шока или тяжелого состояния больного нередко возникают трудности на этапе первичной диагностики. При подозрении на травму живота необходима срочная доставка больного в специализированное медицинское учреждение. Лечение обычно хирургическое.

МКБ-10

Общие сведения

Травма живота – закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения и/или перитонита, представляющих непосредственную опасность для жизни больного.

Классификация травм живота

В отечественной травматологии используется следующая классификация травм живота. Закрытые травмы живота:

  • Без повреждения внутренних органов – ушибы брюшной стенки.
  • С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще повреждаются мочевой пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника.
  • С повреждением органов брюшной полости.
  • С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки и печени.
  • С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых органов – желудка и кишечника.
  • С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов.

Открытые травмы живота:

  • Непроникающие.
  • Проникающие без повреждения внутренних органов.
  • Проникающие с повреждением внутренних органов.

Кроме того, травмы живота могут быть изолированными (одно повреждение), множественными (несколько повреждений, например, множественные раны в области живота) и сочетанными (сочетающимися с повреждением других органов и систем).

Открытые травмы живота

Открытое повреждение может быть нанесено огнестрельным оружием, холодным оружием или вторичным снарядом.

Резаные раны наносятся ножом. Резаные раны имеют форму линии и достаточно большую протяженность. Края ровные. Нередко такие травмы живота сопровождаются значительным наружным кровотечением вследствие пересечения большого количества сосудов. При обширных повреждениях возможна эвентрация – состояние, при котором орган брюшной полости выпадает в рану.

Колотые раны могут быть нанесены тонким ножом, штыком, узким стилетом, ножницами, шилом или столовой вилкой. Колотые раны отличаются тонким раневым каналом, обычно слабо кровоточат. При этом возможна большая глубина раневого канала и серьезные повреждения внутренних органов. Представляют серьезную угрозу, поскольку пациент, видя небольшую рану, может недооценить опасность и слишком поздно обратиться за помощью.

Рубленые раны возникают при ударе топором. Они большие с достаточно неровными краями, с обильным кровотечением и обширным повреждением мягких тканей.

Рваные раны образуются при нападении животных или повреждении механизмами вследствие производственной травмы (например, при контакте с лопастью вентилятора). Это – самые тяжелые, обширные и травматичные раны. Ткани и органы в таких случаях имеют множественные повреждения с раздавливаниями и разрывами. Кроме того, как правило, рваные раны сопровождаются сильным загрязнением тканей.

Огнестрельные раны также относятся к группе особенно тяжелых повреждений, поскольку сопровождаются не только образованием раневого канала, но и контузией ткани на расстоянии примерно в 30 раз превышающем диаметр пули или дробины. Из-за контузии ткани и органы растягиваются, сжимаются, расслаиваются или разрываются. Кроме того, травма живота при огнестрельном ранении может быть неявной, поскольку входные отверстия в 50% случаев располагаются не на передней брюшной стенке, а в других местах (например, на боку или в области поясницы).

При повреждении вторичным снарядом (металлической деталью, осколком стекла и т. д.) возникают рвано-ушибленные раны. Такая травма живота характерна для несчастных случаев на производстве и автомобильных катастроф.

Закрытые (тупые) травмы живота

Ушиб брюшной стенки сопровождается болью и локальным отеком области повреждения. Возможны кровоизлияния и ссадины. Боль усиливается при акте дефекации, чихании, кашле и изменении положения тела.

Разрыв мышц и фасций брюшной стенки проявляется теми же симптомами, однако, боль в этом случае более сильная, поэтому возможно развитие динамической кишечной непроходимости вследствие рефлекторного пареза кишечника. Необходимо дополнительное обследование для исключения разрывов паренхиматозных и полых органов.

Разрыв тонкой кишки обычно возникает при прямом ударе в область живота. Сопровождается усиливающейся и распространяющейся болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, учащением пульса и рвотой. Возможно развитие травматического шока.

Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.

Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением. Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.

Читайте также:  Утягивающее белье польза и вред

Повреждение селезенки – наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным ( симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей.

При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

Повреждения поджелудочной железы. Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.

Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия.

Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.

Диагностика травмы живота

Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.

При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.

С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки.

Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.

При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии, при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.

Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия. В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.

Лечение травм живота

Открытые раны являются показанием к экстренной операции. При поверхностных ранах, не проникающих в брюшную полость, выполняется обычная первичная хирургическая обработка с промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. При проникающих ранениях характер оперативного вмешательства зависит от наличия повреждений каких-либо органов.

Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы.

Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.

Ссылка на основную публикацию
Торт медовик углеводы
Какова калорийность этого известного и многими любимого кулинарного изделия ? Автор публикации Достижение получено 12.09.2018 Похожее: Калорийность торта медовик составляет...
Типы женских фигур картинки
Чтобы грамотно подобрать гардероб и всегда выглядеть стильно, необходимо знать, какая одежда вам подходит. Одним из важнейших факторов при выборе...
Типы животов у женщин
Недавно мы писали о том, что все попы разные (на самом деле, их всего 4 вида), и упражнения для попы...
Тост с авокадо и красной рыбой
Ингредиенты Хлеб белый – 4 кусочка Яйцо куриное – 4 шт. Сливочное масло – 10 г Молотый черный перец –...
Adblock detector